La fotografia della performance della sanità in Toscana nel 2019 può apparire, in questo momento, un argomento poco attuale, in considerazione della situazione di emergenza e delle decisioni da prendere per la ripresa del sistema sanitario, tuttavia rappresenta un importante punto di riferimento. Si sente spesso parlare della sanità prima e dopo il Covid-19, ecco che (ri)conoscere le performance ottenute prima del Covid-19 può fornire spunti di riflessione interessanti per la ripartenza dei servizi verso una “nuova normalità”. Alla Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa le direzioni aziendali, i direttori di zona-distretto e dei presidi ospedalieri si sono incontrati in maniera virtuale per riflettere sui risultati ottenuti nel 2019, con i commenti di Carlo Tomassini, direttore del dipartimento Sanità della Regione Toscana; Sabina Nuti, rettrice della Scuola Superiore Sant’Anna; Milena Vainieri, docente responsabile del Laboratorio MeS – Management e Sanità dell’Istituto di Management della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, dei ricercatori del laboratorio e dei dirigenti regionali toscani.

  • La sanità toscana prima del Covid-19

Per i 255 indicatori di valutazione calcolati a maggio 2019, la Regione Toscana mostra una performance complessiva buona; la maggior parte dei pallini, che rappresentano indicatori compositi, è posizionata nelle fasce centrali del bersaglio (figura 1).

Le performance che hanno conquistato il centro del bersaglio 2019 riguardano la capacità di governare la domanda attraverso l’analisi dei tassi di ospedalizzazione (C1) dei ricoveri per acuti, segnale che il sistema sanitario riesce a rispondere alle esigenze di cura dei propri assistiti al di fuori dell’ospedale e l’efficienza prescrittiva farmaceutica (F12), rappresentata dal ricorso ai farmaci a brevetto scaduto, ottenuta grazie al monitoraggio costante del settore regionale, in collaborazione con i dipartimenti del farmaco delle aziende sanitarie, che ha ottenuto anche miglioramenti sull’ambito meno performante relativo all’appropriato utilizzo dei farmaci (C9). Per questo gruppo di indicatori vi sono segnali positivi soprattutto per la riduzione dell’uso degli antibiotici sul territorio: si passa da 19 DDD per 1000 abitanti del 2018 a 15 DDD per 1000 abitanti; in particolare, si sono ridotti quelli in età pediatrica: da 17 a 13 DDD per 1000 abitanti. Segnale positivo per la lotta all’antibiotico-resistenza, anche in considerazione della performance media rispetto alle altre regioni del network.

Rispetto all’anno precedente, fra gli indicatori monitorati come strategie regionali migliorano le ricette dematerializzate (B24) che nel 2019 arrivano a coprire l’80% delle prescrizioni elettroniche, con livelli ancora migliorabili relativi agli specialisti con almeno una prescrizione dematerializzata, che vanno dal 60% dell’Ausl Nord Ovest al 95% della Fondazione Monasterio.  Questa copertura ha permesso di trovare un terreno fertile per poter attivare in modo più consistente le strategie di dematerializzazione durante la fase COVID.

Gli indici di performance della degenza media (C2) confermano la tenuta della performance del 2018: il “pallino” è posizionato nella fascia media poiché riflette il posizionamento rispetto alla media della degenza del 2016. E’ comunque rilevante il fatto che la Toscana registra la performance migliore d’Italia. A parità di risultati e di qualità (confermata dagli altri indicatori), questo indicatore di efficienza mette in evidenza la capacità di organizzare il percorso di cura attivando in modo tempestivo i collegamenti con gli altri setting assistenziali (come ad esempio l’assistenza domiciliare o le cure intermedie). Positivi anche gli indicatori di appropriatezza medica, chirurgica e di qualità, a conferma dei risultati già ottenuti gli anni precedenti.

Nel complesso, migliora la capacità di produzione scientifica di aziende ospedaliero-universitarie, Fondazione Monasterio ed ISPRO.

Per il Pronto soccorso, nel 2019 gli indicatori mostrano un lieve incremento rispetto all’anno precedente, ossia un aumento del tasso di accesso al Pronto soccorso e una permanenza elevata in Pronto soccorso. L’elevato accesso al Pronto soccorso da parte della popolazione residente è considerato a livello internazionale un indicatore indiretto della mancata risposta (o tempestività di risposta) ai bisogni di cura da parte delle cure primarie ed è uno dei servizi che ha visto un drastico calo durante la fase di lockdown, ponendo di nuovo al centro del dibattito la quantificazione degli accessi inappropriati.

Ancora in zona critica gli indicatori monitorati relativi al percorso della salute mentale.

Gli indici economici (che fanno ancora riferimento al 2018) mostrano un costo pro capite superiore a quello della media delle regioni con cui si confronta nel network delle regioni ed una performance positiva nel saldo delle compensazioni (legate alla mobilità dei pazienti) extraregionale. Di sicuro, questi saranno indicatori che peggioreranno nel 2020, anche in relazione alla fase di ridotta libertà di movimento dei pazienti sul territorio nazionale.

L’andamento (2019 verso il 2018) abbinato alla capacità di ridurre la variabilità geografica fra le zone-distretto e gli stabilimenti toscani nel 2019 (segnale di disuguaglianze nell’offerta dei servizi) mostra che per la maggior parte degli indicatori il SST è stato in grado di migliorare la performance e per ben il 35% degli indicatori è riuscito anche a ridurre le differenze geografiche.

Sono migliorati, riducendo la variabilità, gli indicatori di presa in carico del territorio, come ad esempio il tasso di anziani ammessi nelle RSA (B28.3.10) e il tasso di assistiti in RSA per pazienti con più di 75 anni (R3) e sull’assistenza domiciliare (B28.2.11 e B28.2.12), che indica un miglioramento del SST nel prendere in carico i bisogni complessi, soprattutto della popolazione anziana. A fronte di questi risultati, invece, la sanità di iniziativa e i relativi indicatori di processo della cronicità sono ancora in stallo. A distanza di 10 anni dall’introduzione del programma della sanità d’iniziativa e del suo recente rilancio, ancora non sono stati raggiunti i livelli sperati.

Ottimi e in miglioramento gli indicatori relativi all’oncologia sia nella ridotta dispersione dei volumi della chirurgia oncologica della mammella (volumi elevati sono legati a migliori esiti), sia nel collegamento con la fase del fine vita con l’hospice (C28.3 e C28.2B).  Ancora da migliorare i tempi di attesa per la chirurgia oncologica e la dispersione per alcune interventi chirurgici.

Gli aspetti critici, in peggioramento tra 2018 e 2019, riguardano sia buona parte degli indicatori del percorso di salute mentale e gli indicatori relativi all’aumento delle prescrizioni di diagnostica per immagine potenzialmente inappropriate.

Le sfide della ripresa sono numerose, riuscire a recuperare e mantenere buoni livelli come quelli ottenuti nel 2019 non è certo semplice. Tuttavia l’attenzione che ha ricevuto il territorio come avamposto del servizio sanitario e la spinta tecnologica (eprescription e teleconsulto) avviata durante l’emergenza possono essere buoni stimoli per ripartire, offrendo alla popolazione servizi più vicini e più moderni.